ANTIBIOTICA
Uiteraard moet voor elk van de besproken producten de dosering worden aangepast aan
de nierfunctie (ev. leverfunctie).
Voor amikacine, gentamycine en tobramycine (dal), en vancomycine (plateau) betekent dit ook
het opvolgen van de serumspiegels.

Bij patiënten die perorale (of enterale) voeding of andere medicatie nemen en die geen medische problemen
hebben die de orale absorptie kunnen reduceren (bv. ernstig braken, ernstige diarree,
ileus) kunnen bepaalde antibiotica perfect peroraal toegediend worden. Voor de patiënt betekent
dit een groter comfort en minder risico op complicaties, voor de verpleegkundige minder
werkbelasting en voor het ziekenhuis een aanzienlijke besparing.

Anti-infectieuze middelen die preferentieel peroraal toegediend worden (of zeer snel kunnen
omgezet worden van intraveneuze naar perorale toediening) zijn: levofloxacine, moxifloxacine, clarithromycine,
co­ trimoxazol, clindamycine, metronidazol, linezolid en fluconazol.
Ook voor antibiotica waarvan de biologische beschikbaarheid maar 70 à 80 % is, verdient het aanbeveling om,
mits een kleine dosisaanpassing, snel naar perorale toediening over te gaan. 
Dit geldt bv. voor:
Ciprofloxacine 2x 400 mg iv naar ciprofloxacine 2x 500 mg po (€ 1,1/dag i.p.v. € 33/dag)
­Amoxicilline/clavulaanzuur 4x 1g iv naar amoxicilline/clavulaanzuur po Retard 2x 2g (€ 1,2/dag i.p.v. € 9/dag)
Amoxicillline/clavulaanzuur (Augmentin®)
iv: 2g iv opladingsdosis in 100  mL NaCl 0,9% over 30 min., dan (6 uur later) 1g in 20  mL water voor injectie iv bolus, 4x/dag (€ 12/dag 1; € 9/dag)

po: Augmentin Retard 1g, 2x2 tabl./dag bij het begin van de maaltijd (€ 1,2/dag)
Amikacine (Amukin®)
- Dag 1: 25 mg/kg iv, 1x/dag over 30 min (met maximum van 2,5 g/dag).
- Dalspiegel afnemen dagelijks vanaf dag 2 (+/- 24u na eerste toediening)
- Volgende dosis (opnieuw 25 mg/kg) pas toedienen als dalspiegel <2mg/L

Gewicht (kg)      Dosis           Toe te dienen volume
< 40                  750 mg        75 mL van flacon 1g toedienen (= 25mL uittrekken en weggooien)
40 - 49              1000 mg      1 flacon van 1g
50 - 59              1250 mg      1 flacon van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg
60 - 69              1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flaon van 500 mg
70 - 79              1750 mg      1 flacon van 1g + 75 mL van flacon van 1g (= 25mL uittrekken en weggooien)
80 - 89              2000 mg      2 flacons van 1g
90 - 99              2250 mg      2 flacons van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg (= 50mL uittrekken en weggooien)
≥ 100                2500 mg      2 flacons van 1g + 1 flacon van 500 mg

- altijd in combinatie met een beta-lactam antibioticum (bv. amoxicilline-clavulaanzuur) bij mensen met klinische tekens van septische shock of bij vermoeden gram negatieve sepsis met resistente kiemen. Nooit in monotherapie!
- Therapieduur: Eénmalig is vaak voldoende (indien patiënt ondertussen stabiel)  tot maximaal 3 dagen. Therapie langer dan 3 dagen is zeer uitzonderlijk.
Amoxicillline (Clamoxyl®)
iv normale dosis: 2g in 50  mL NaCl 0,9% over 30  min., dan (6 uur later) 1g in 20  mL water voor injectie iv bolus, 4x/dag.  (€ 5,6/dag 1; € 4,5/dag)
­
iv hoge dosis: 2g in 50 mL NaCl 0,9% over 30  min., 6x/dag  (€ 14/dag)
­
po: amoxicilline 1g, 3x/dag tijdens de maaltijd (€ 1,1/dag)
Azithromycine (Zitromax®)
­po (tabl.): 500 mg, 1x/dag tijdens de maaltijd (€ 1,5/dag)
­
po (tabl.): 250 mg, 1x3 tabletten/dag tijdens de maaltijd (€ 2,25/dag) (cave: de suspensie moet nuchter worden ingenomen)
Aztreonam (Azactam®)
iv: 2g in 100 mL NaCl 0,9% over 30  min., 3x/dag (€ 51/d)
Benzathinebenzylpenicilline (Penadur® L.A.)
im: 1,2 milj. IE (€ 3,2/dag)
Cefazoline (Cefazoline®)
­iv: 2g in 10 mL water voor injectie in iv bolus (alleen in profylaxie, dosis te herhalen na 3 uur tijdens de ingreep of bij massief bloedverlies) (€ 3,9)
­
iv: 2-3g bij afsluiten hemodialyse (€ 3,9-€ 5,8)
Cefepim (Cefepim®)
2g iv ladingsdosis in 10 mL water voor injectie iv bolus, onmiddellijk gevolgd door iv infuus van 2g in 250  mL glucose 5 % in aqua over 8 uur, 3x/dag (€ 61/dag1; € 46/dag)
Ceftazidim (Glazidim®)
2g iv ladingsdosis in 100 mL glucose 5 % in aqua over 30 min. (monovial) of 2 ampullen van 1g in 10  mL water voor injectie  (iv bolus over 3 min.), onmiddellijk gevolgd door iv infuus 6g in 250  mL glucose 5 % in aqua over 24 uur, 1x/dag (€ 47/dag1;  € 35/dag)
Cefotaxime (Claforan®)
­iv normale dosis: 1g in 4 mL water voor injectie in iv bolus,  4 x /dag (€ 15/dag)
­
iv hoge dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min., 6x/dag (€ 43/dag)
Ceftriaxon (Ceftriaxon®)
­iv normale dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min., 1x/dag (kan ook im verdeeld over 2 zijden) (€ 10/dag)

­iv hoge dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min.,  2 x /dag (€ 20/dag)
Cefuroxim (Zinacef®-Zinnat®)
­iv: 750 à 1500 mg in 50  mL glucose 5 % in aqua over 30 min,  3x/dag (€ 5-€ 10/dag)
po: cefuroxim ­ axetil 500 mg, 3x/dag na de maaltijd (€ 1,6/dag)
Ciprofloxacine (Ciprofloxacine®)
­iv normale dosis: 400 mg als dusdanig over 60 min., 2x/dag  (€ 33/dag)

iv hoge dosis: 400 mg als dusdanig over 60  min., 3x/dag  (€ 49/dag)
­
po: 500 (­of 750 indien hoge dosis) mg, 2x/dag (niet op hetzelfde moment als  calcium, ijzer, magnesium, aluminium, zink) (€ 1,1/dag)
Clarithromycine (Biclar®)
­iv: 500 mg (na oplossen met 10  mL water voor injectie) in 250  mL glucose 5 % in aqua over 60 min., 2x/dag (€ 15/dag)
­
po: 500 mg, 2x/dag tijdens de maaltijd (€ 1,3/dag)
Clindamycine (Dalacin®)
­iv: 600-900 mg in 100 mL NaCl 0,9  % over 30  min., 3x/dag; (1200 mg moet over 60  min.) (€ 16-€ 22/dag)

­po: 300­-600 mg, 3x/dag (met een vol glas water en 10 min. rechtopblijven om oesofagusirritatie te voorkomen) (€ 1,3-€ 2,6/dag)
Colistimethaat (Colistineb®)
iv: ladingsdosis van 9 MIU (>50kg) of 6 MIU (<50kg), gevolgd vanaf 12u later door 4x2 MIU/d (36 euro/dag). Ladingsdosis toedienen over 2u, onderhoudsdosis over 30 min.

Behandeling steeds in overleg met microbioloog.  Strikte opvolging van nierfunctie.
Co­-trimoxazole (Eusaprim®)
­iv: 2 amp. van 400/80 mg in 250  mL glucose 5 % in aqua over 60 min., 2x/dag (€ 3/dag)

iv hoge dosis: 4 amp. van 400/80 mg in 500 mL glucose 5 % in aqua over 90 min., 4x/dag (€ 12/dag)

po: co­-trimoxazole forte 800/160 mg, 2x1/dag na de maaltijd (€ 0,2/dag)
Doxycycline (Vibratab®)
po: 100 mg, 2x/dag met een vol glas water (30 min. rechtop blijven zitten om oesofagusirritatie te voorkomen) (€ 0,4/dag)
Erythromycine (Erythrocine®)
iv: 1g (na oplossen met 20 mL water voor injectie) in 250 mL NaCl 0,9 % over 60 min., 4x/dag (€ 30/dag)
­
po: 500 mg -1g, 4x/dag 30 min. voor de maaltijd (€ 1,5-€ 3/dag)
Flucloxacillline (Floxapen®)
­iv: “normale” dosis: 1g in 20  mL water voor injectie in iv bolus, 4­-6x/dag (€ 12-€ 18/dag)

iv hoge dosis: 2g in 250  mL glucose 5 % in aqua over 30 min.,  6x/dag (€ 36/dag)

po: 500 mg, 4x/dag nuchter (minimum 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd) (€ 2,2/dag)
Fosfomycine (Monuril®)
po: 3g, eenmalig nuchter na mictie (€ 4,2/dag)
Gentamycine (Geomycine®)
Endocarditis dosering:
iv 3 mg/kg over 30 min., 1x/dag. 
Spiegels: Dalconcentratie meten vlak voor 4de toediening en nadien wekelijks (meer frequent igv verminderde nierfunctie). Dalconcentratie dient  <1 mg/L te zijn. Eenmalig kan ook een piekconcentratie (1u na toediening) bepaald worden met doel 10-12 mg/L.
Bij enterokokken endocarditis kan ook gekozen worden voor een dosering van 1mg/kg, 3x/dag. Dit doseringsschema is echter meer nefrotoxisch. De dalconcentratie dient dan tevens <1 mg/L te zijn en de piekconcentratie 3-4 mg/L.

Enterokokken sepsis (zonder endocarditis):
hoge dosis (7-­)10 mg/kg, 1x/dag  iv over 30 min., 1x/dag; volgende doses volgens nierfunctie en dalspiegel; therapie bij voorkeur beperken tot 3(­-5) dagen (€ 17/dag)
Levofloxacine (Levofloxacine®)
­iv: 500 mg als dusdanig over 60 min., 1x/dag (normale dosis) of ­2x/dag (hoge dosis) (€ 17-­ € 34/dag)

­po: 500 mg, 1x/dag (normale dosis) of 2x/dag (hoge dosis)(€ 1,6-€ 3,2/dag), niet op hetzelfde moment als ijzer,  magnesium, aluminium, zink
Linezolid (Zyvoxid®)
po: 600 mg, 2x/dag­ po: 600 mg, 2x/dag met of zonder voedsel (€ 132/dag)
Meropenem (Meropenem®)
­1g iv bolus ladingsdosis, onmiddellijk gevolgd door iv infuus 1g in 50 mL NaCl 0,9 % over 3 uur, 3x/dag (€ 60/dag 1; € 45/dag)
Metronidazol (Flagyl®)
­iv: 1,5g als dusdanig over 60  min., 1x/dag (€ 7,4/dag)

­po: 500 mg, 3x/dag tijdens de maaltijd (€ 0,4/dag)

Moxifloxacine (Avelox®)
­iv: 400 mg als dusdanig over 60 min., 1x/dag (€ 33/dag)

po: 400 mg, 1x/dag (niet op hetzelfde moment als ijzer,  magnesium, aluminium, zink) (€ 3,4/dag)
Nitrofurantoïne (Furadantine®)
­po: 100 mg, 3x/dag tijdens de maaltijd (nooit als onderhoudsbehandeling) (€ 0,3/dag)
Ornidazol (Tiberal®)
iv: 1g in 250 mL glucose 5 % in aqua over 15 min (alleen in  profylaxie) (€10)
Penicillline (natriumbenzylpenicilline)
­iv: 6 milj. IE oplaaddosis in 100 mL glucose 5 % in aqua over 60 min., dan 6 milj. IE in 100 mL glucose 5 % in aqua in continu infuus, 2x/dag telkens over 12 uur (€ 4,1/dag)

­iv hoge dosis: 6 milj. IE oplaaddosis in 100 mL glucose 5 % in aqua over 60 min., dan 12 milj. IE in 250 mL glucose 5 % in aqua in continu infuus, 2x/dag telkens over 12 uur (€ 8,2/dag)

1 milj. IE penicilline bevat 1,6 mEq Na
Penicilline V (kaliumfenoxymethylpenicilline) (Peni­ Oral®)
­po: 1 milj. IE, 3x/dag 1 uur voor de maaltijd (€ 0,9/dag) kan magistraal: R/ Suikervrije siroop voor kinderen met 32,5 mg of 50.000 IE kaliumfenoxymethylpenicilline/ml TMF; dt x  mL;  S/ 50.000 IE/kg/dag in 3 of 4 innamen (bv. kind van 20 kg: 4x 5  mL/dag) 1 uur vóór de maaltijd
of
R/ Suikervrije siroop voor volwassenen met 130 mg of 200.000 IE kaliumfenoxymethylpenicilline/ml TMF; dt x mL;  S/ 3x 1.000.000 IE per dag (3x 5 mL/dag) 1 uur vóór de maaltijd. De siroop kan gedurende 2 weken worden bewaard in de koelkast. De hoeveelheid fenoxymethylpenicillinekalium en de hoeveelheid siroop kunnen in functie van het lichaamsgewicht van de patiënt worden aangepast.
Piperacilline/tazobactam (Piperacilline/tazobactam®)
­4000 mg/500 mg iv ladingsdosis in 50  mL NaCl 0,9  % over 30 min., onmiddellijk gevolgd door iv infuus 4000 mg/500 mg in 50 mL NaCl 0,9  % over 3 uur, 4x/dag. (€ 55/dag1, € 44/dag).
Rifampicine (Rifadine®)
­iv TBC: 600 mg (na oplossen met bijgevoegd oplosmiddel) in 500 mL glucose 5 % over 3 u. 1x/dag (€ 3/dag)

iv andere infecties dan TBC: 450  mg (na oplossen met bijgevoegd oplosmiddel) in 500  mL glucose 5 % over 3 u. 2x/dag (€ 6/dag)

po TBC: 600 mg, 1x/dag nuchter (€ 0,7/dag)

po andere infecties dan TBC: 450 mg, 2x/dag nuchter (€ 1,4/dag)
Spectinomycine (Trobicin®)
­2-4g im, eenmalig (€ 8-€ 16/dag)
Temocillline (Negaban®)
­2g iv ladingsdosis in 20mL aqua voor injectie, traag over 3­-4  min. onmiddellijk gevolgd door iv infuus 4­-6g in 250 mL glucose 5 % in aqua over 24 uur (€ 100-€ 133/dag 1, € 66-€ 100/dag)
Tinidazol (Fasigyn®)
(Giardia lamblia) 4 compr van 500 mg eenmalig tijdens de maaltijd (€ 2,9)
Tobramycine (Tobramycine®)
best in hoge dosis 1x/dag
­(7-­)10 mg/kg actueel gewicht (afronden) iv in 50 mL NaCl 0,9% over 30 min., 1x/dag; volgende doses volgens nierfunctie en dalspiegel; therapie bij voorkeur beperken tot 3 dagen (€ 19/dag).   
Trimethoprim
po (magistrale bereiding): 100 mg, 1x/dag ‘s avonds (in profylaxie)
Vancomycine (Vancocin®) 
Continu infuus heeft de voorkeur gezien makkelijker te monitoren en vermoedelijk minder kans op nefrotoxiciteit (40€/d)
- Ladingsdosis:
iv ladingsinfuus van 25 mg/kg (maximum 2500mg) in 250 mL NaCl 0,9 % over 4 uur. Ladingsdosis niet aanpassen aan nierfunctie.

- Onderhoudsdosis:

A/ Continu infuus:  Onmiddellijk na ladingsdosis start iv infuus met vancomycine  in 500 mL NaCl 0,9 % over 24 uur
Initiële dosering bij normale nierfunctie 30mg/kg/dag of via volgende formule: mg/24 uur = [(0,0261 x CrCl volgens Cockcroft­Gault) + 1,78] x 25 x 24. (cave: CrCl ≠ eGFR)
De daaropvolgende doseringen kunnen volgens volgend schema aangepast worden (spiegel na en om de 24 uur): 
- Steady state spiegel > 30 mg/L = stop infuus gedurende 6 uur en meet opnieuw;
- Steady state spiegel > 25 mg/L = verlaag dosis met 500 mg per dag;
- Steady state spiegel 20-25 mg/L = OK;
- Steady state spiegel < 20 mg/L = verhoog dosis met 500 mg per dag.

B/ Intermittent infuus: Start 12u na ladingsdosis met vancomycine 2 x 15 mg/kg/dag  in 250mL NaCl 0,9 % over 3u. Na 48u wordt eerste dalspiegel afgenomen.
- Dalspiegel <10 : Verhoog dosis met 500mg/dag
- Dalspiegel 10-15 OK (voor minder ernstige infecties)
- Dalspiegel 15-20 OK (ernstige infecties: endocarditis, osteomyelitis,…)
- Dalspiegel >20: Verlaag dosis met 500mg/dag