ANTIBIOTICA
De vermelde dosissen zijn van toepassing voor volwassenen, met een goede nier- en leverfunctie.
Amoxicillline/clavulaanzuur
iv: 2g iv opladingsdosis in 100  mL NaCl 0,9% over 30 min., dan (6 uur later) 1g in 20 mL water voor injectie iv bolus, 4x/dag

po:
- normale dosis:  Augmentin 875 mg 3x/dag, zoveel mogelijk te spreiden over de dag, met voedsel
- hoge dosis     :  Augmentin 875 mg + amoxicilline (Clamoxyl®) 500 mg 3x/dag zoveel mogelijk te spreiden over
                            de dag, met voedsel
Amikacine
- Dag 1: 25 mg/kg (max 2,5g) iv, 1x/dag over 30 min.
- Dag 2 en dag 3: 15 mg/kg (max 1,5g) iv, 1x/dag over 30 min.
 
- Bij nierinsufficiëntie: 25 mg/kg iv op dag 1, vanaf dag 2 dosering op geleide van spiegels (spiegel te bepalen
  24 u na eerste gift)

- Altijd in combinatie met een beta-lactam antibioticum (bv. amoxicilline-clavulaanzuur) bij mensen met klinische
  tekens van septische shock of bij vermoeden gram negatieve sepsis met resistente kiemen. Nooit in
  monotherapie!

- Therapieduur: Eénmalig is vaak voldoende (indien patiënt ondertussen stabiel) tot maximaal 3 dagen.
  Therapie langer dan 3 dagen is zeer uitzonderlijk.


- Bij therapie langer dan 3 dagen: dosering vanaf dag 4 op geleide van spiegels

Hoe spiegelen:
- 1ste
dalspiegel op dag 3 vlak voor 3de toediening (toediening niet uitstellen tot resultaat spiegel gekend!)
- Als spiegel <2,3 mg/L: Normale dosis toedienen op dag 4
- Als spiegel ≥2,3 mg/L : Geen dosis toedienen op dag 4, nieuwe dalspiegel afnemen dag 5 's ochtends en
  nieuwe dosis van 15 mg/kg pas toedienen als spiegel gekend en <2,3 mg/L
- Nierinsufficiëntie: Idem, maar 1ste spiegel reeds op dag 2 en 2de dosis pas geven als spiegel gekend en <2,3
  mg/L

Doseringstabel voor oplaaddosis (25 mg/kg)

Gewicht (kg)      Dosis           Toe te dienen volume
< 40                  750 mg        75 mL van flacon 1g toedienen (= 25mL uittrekken en weggooien)
40 - 49              1000 mg      1 flacon van 1g
50 - 59              1250 mg      1 flacon van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg
60 - 69              1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flacon van 500 mg
70 - 79              1750 mg      1 flacon van 1g + 75 mL van flacon van 1g (= 25mL uittrekken en weggooien)
80 - 89              2000 mg      2 flacons van 1g
90 - 99              2250 mg      2 flacons van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg (= 50mL uittrekken en weggooien)
≥ 100                2500 mg      2 flacons van 1g + 1 flacon van 500 mg

     
Doseringstabel voor dosissen aan 15 mg/kg

Gewicht (kg)      Dosis           Toe te dienen volume
< 40                  500 mg        1 flacon van 500 mg
40 - 49              650 mg        65 mL uit flacon van 1g (= 35 mL uittrekken en weggooien)
50 - 59              750 mg        75 mL uit flacon van 1g (= 25mL uittrekken en weggooien)
60 - 69              1000 mg      1 flacon van 1g
70 - 79              1000 mg      1 flacon van 1g
80 - 89              1250 mg      1 flacon van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg
90 - 99              1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flacon van 500 mg
≥ 100                1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flacon van 500 mg
Amoxicillline (Clamoxyl®)
iv normale dosis: 2g in 50 mL NaCl 0,9% over 30  min., dan (6 uur later) 1g in 20 mL water voor injectie iv bolus, 4x/dag.
­
iv hoge dosis: 2g in 50 mL NaCl 0,9% over 30 min., 6x/dag
­
po: amoxicilline 1g, 3x/dag. Zoveel mogelijk te spreiden over de dag.
Azithromycine (Zitromax®)
­po (tabl.): 500 mg, 1x/dag tijdens de maaltijd
Aztreonam (Azactam®)
iv: 2g in 100 mL NaCl 0,9% over 30  min., 3x/dag
Benzathinebenzylpenicilline (Penadur® L.A.)
im: 1,2 milj. IE - 2.4 milj IE. Als een dosis van 2,4 milj. IE moet worden toegediend, geef 1,2 milj. IE per bil

- 1,2
milj IE oplossen met een oplossing van  4 ml water voor injectie en 4 ml Linisol 1 % (injecteer niet
   rechtstreeks op poeder),
     - Deze hoeveelheid kan niet volledig in de flacon, maar een deel van de oplossing kan rustig vanuit de flacon
       in de spuit getrokken worden en terug
- Lichtjes zwenken tot het is opgelost en volledig in de spuit optrekken
- Dien de suspensie zo spoedig mogelijk diep IM toe met een IM-naald met een minimale diameter van 18 G
- De injectie moet traag en met een constante flow gebeuren (spuit best horizontaal) om de te voorkomen dat
  de naald geblokkeerd geraakt.
- Als de naald toch verstopt, vervangen door een nieuwe IM-naald met een grotere diameter (bv.16 G)
Cefazoline (Cefazoline®)
­Profylaxe bij heelkunde: Cefazoline 2g IV bij inductie
Cefepim (Cefepim®)
2 g in 100 mL NaCl 0,9% over 30 minuten, 3x/dag
Ceftazidim (Glazidim®)
2g iv in 10 mL water voor injectie (iv bolus over 3 min.), onmiddellijk gevolgd door iv infuus 6g in 500 mL NaCL 0,9% over 24 uur, 1x/dag
Ceftazidim-Avibactam (Zavicefta)
iv 2 g/0.5 g in 100 mL Nacl 0,9% (na oplossen met 10 mL water voor injectie) over 2 u 3x/dag

Bij hoge MIC waarden/hyperklaarders kan geopteerd worden voor continu infuus: 2 g/0.5g iv ladingsdosis in 100  mL NaCl 0,9% (na oplossen met 10 mL water voor injectie) over 2 u., onmiddellijk gevolgd door iv infuus 2 g/0.5 g in 100 mL NaCl 0,9% over 8 uur, 3x/dag
Cefotaxime (Claforan®)
­iv normale dosis: 1g in 4 mL water voor injectie in iv bolus. Over 3- 5 minuten, 4 x /dag
­
iv hoge dosis: 2g in 50 mL glucose 5% in aqua over 30 min., 6x/dag
Ceftriaxon (Ceftriaxon®)
­iv normale dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min., 1x/dag (kan ook im verdeeld over 2 zijden. In 3 mL Linisol 1 % per gram ceftriaxone)

­iv hoge dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min., 2 x /dag
Cefuroxim (IV: Cefuroxim® - PO: Zinnat®)
­iv: 750 à 1500 mg in 50  mL glucose 5% in aqua over 30 min, 3x/dag
po: cefuroxim­ axetil 500 mg, 3x/dag
zoveel mogelijk te spreiden over de dag na maaltijd of snack
Ciprofloxacine
­iv normale dosis: 400 mg als dusdanig over 60 min., 2x/dag

iv hoge dosis: 400 mg als dusdanig over 60  min., 3x/dag
­
po: 500 (­of 750 indien hoge dosis) mg, 2x/dag (niet op hetzelfde moment als  calcium, ijzer, magnesium, aluminium, zink. Minimum 2u tussen laten).
Clarithromycine (Biclar®)
­iv: 500 mg (na oplossen met 10 mL water voor injectie) in 250 mL glucose 5 % in aqua over 60 min., 2x/dag
­
po: 500 mg, 2x/dag tijdens de maaltijd
Clindamycine (Dalacin®)
­iv: 600-900 mg in 100 mL NaCl 0,9% over 30 min., 3x/dag; (1200 mg moet over 60 min.)

­po: 300­-600 mg, 3x/dag. Zoveel mogelijk te spreiden over de dag (met een vol glas water en 10 min. rechtopblijven om oesofagusirritatie te voorkomen)
Colistimethaat (Colistineb®)
iv: ladingsdosis van 9 MIU (>50kg) of 6 MIU (<50kg), gevolgd vanaf 12u later door 4x2 MIU/d
Ladingsdosis in 100 mL NaCl 0,9% toedienen over 2u, onderhoudsdosis
in 100 mL NaCl 0,9% toedienen over 30 min.

Behandeling steeds in overleg met microbioloog.  Strikte opvolging van nierfunctie.
Co­-trimoxazole (Eusaprim®)
­iv: 2 amp. van 400/80 mg in 250 mL glucose 5% in aqua over 60 min., 2x/dag

iv hoge dosis: 4 amp. van 400/80 mg in 250 - 500 mL glucose5% in aqua over 90 min., 4x/dag

po: co­-trimoxazole forte 800/160 mg, 2x1/dag na de maaltijd
Doxycycline (Vibratab®)
po: 100 mg, 2x/dag met een vol glas water (30 min. rechtop blijven zitten om oesofagusirritatie te voorkomen)
Niet op hetzelfde moment innemen als calcium, ijzer, magnesium, aluminium (minimum 2 u tussen laten!)
Erythromycine (Erythrocine®)
iv: 1g (na oplossen met 20 mL water voor injectie) in 250 mL NaCl 0,9% over 60 min., 4x/dag
Flucloxacillline (Floxapen®)
­iv: “normale” dosis: 1g in 20 mL water voor injectie in iv bolus, 4­-6x/dag

iv hoge dosis: 2g in 100 mL NaCl 0,9% over 30 min.,  6x/dag

po: 500 mg, 4x/dag nuchter (minimum 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd)
Fosfomycine (Monuril®)
po: 3g, eenmalig nuchter na mictie
Gentamycine (Geomycine®)
Endocarditis dosering:
iv 3 mg/kg als dusdanig over 30 min., 1x/dag. 
Spiegels: Dalconcentratie meten vlak voor 4de toediening en nadien wekelijks (meer frequent igv verminderde nierfunctie). Dalconcentratie dient  <1 mg/L te zijn. Eenmalig kan ook een piekconcentratie (1u na toediening) bepaald worden met doel 10-12 mg/L.
Bij enterokokken endocarditis kan ook gekozen worden voor een dosering van 1mg/kg, 3x/dag. Dit doseringsschema is echter meer nefrotoxisch. De dalconcentratie dient dan tevens <1 mg/L te zijn en de piekconcentratie 3-4 mg/L.

Enterokokken sepsis (zonder endocarditis):
hoge dosis (7-­)10 mg/kg, 1x/dag  iv over 30 min., 1x/dag; volgende doses volgens nierfunctie en dalspiegel; therapie bij voorkeur beperken tot 3(­-5) dagen
Levofloxacine (Levofloxacine®)
­iv: 500 mg als dusdanig over 60 min., 1x/dag (normale dosis) of ­2x/dag (hoge dosis)

­po: 500 mg, 1x/dag (normale dosis) of 2x/dag (hoge dosis), niet op hetzelfde moment als ijzer,  magnesium, aluminium, zink
Linezolid (Zyvoxid®)
IV: 600 mg als dusdanig over 60 min, 2x/dag
po: 600 mg, 2x/dag­ po: 600 mg, 2x/dag met of zonder voedsel
Meropenem (Meropenem®)
­1g iv bolus ladingsdosis in 20 mL water voor injectie over 5 minuten, onmiddellijk gevolgd door iv infuus 1g in 50 mL NaCl 0,9% over 3 uur, 3x/dag
Metronidazol (Flagyl®)
­iv: 1,5g als dusdanig over 60  min., 1x/dag

­po: 500 mg, 3x/dag tijdens de maaltijd
Moxifloxacine (Avelox®)
­iv: 400 mg als dusdanig over 60 min., 1x/dag

po: 400 mg, 1x/dag (niet op hetzelfde moment als ijzer,  magnesium, aluminium, zink)
Nitrofurantoïne (Furadantine®)
­po: 100 mg, 3x/dag tijdens de maaltijd
Ornidazol (Tiberal®)
iv: 1g in 250 mL glucose 5 % in aqua over 15 min (alleen in profylaxie)
Penicillline (natriumbenzylpenicilline)
­iv: 6 milj. IE oplaaddosis in 100 mL glucose 5% in aqua over 60 min., dan 6 milj. IE in 500 mL glucose 5% in aqua in continu infuus, 2x/dag telkens over 12 uur

­iv hoge dosis: 6 milj. IE oplaaddosis in 100 mL glucose 5% in aqua over 60 min., dan 12 milj. IE in 500 mL glucose 5% in aqua in continu infuus, 2x/dag telkens over 12 uur

1 milj. IE penicilline bevat 1,6 mEq Na
Penicilline V (kaliumfenoxymethylpenicilline) (Peni­®)
­po: 1 milj. IE, 3x/dag 1 uur voor de maaltijd
Piperacilline/tazobactam (Piperacilline/tazobactam®)
­4000 mg/500 mg iv ladingsdosis in 50  mL NaCl 0,9% over 30 min., onmiddellijk gevolgd door iv infuus 4000 mg/500 mg in 50 mL NaCl 0,9% over 3 uur, 4x/dag.
Rifampicine (Rifadine®)
­iv TBC: 600 mg (na oplossen met bijgevoegd oplosmiddel) in 500 mL glucose 5% over 3 u. 1x/dag

iv andere infecties dan TBC: 450 mg (na oplossen met bijgevoegd oplosmiddel) in 500 mL glucose 5% over 3 u. 2x/dag

po TBC: 600 mg, 1x/dag nuchter

po andere infecties dan TBC: 450 mg, 2x/dag nuchter
Temocillline (Negaban®)
­2g iv ladingsdosis in 20 mL aqua voor injectie, traag over 3­-4 min. onmiddellijk gevolgd door iv infuus 6g in 48 mL glucose 5% (spuitpomp) over 24 uur
Tinidazol (Fasigyn®)
(Giardia lamblia) 4 compr van 500 mg eenmalig tijdens de maaltijd
Tobramycine (Tobramycine®)
best in hoge dosis 1x/dag
­(7-­)10 mg/kg gewicht (afronden) iv in 50 mL NaCl 0,9% over 30 min., 1x/dag; volgende doses volgens nierfunctie en dalspiegel; therapie bij voorkeur beperken tot 3 dagen.   
Trimethoprim
po (magistrale bereiding): 100 mg, 1x/dag ‘s avonds (in profylaxie)
Vancomycine (Vancocin®) 
Continu infuus heeft de voorkeur tenzij maar 1 IV-lijn beschikbaar en meerdere intraveneuze geneesmiddelen.

Continu infuus:

- Ladingsdosis: 25 mg/kg (max 2,5g) in 500 mL NaCl 0,9% over 4 u. Onmiddellijk gevolgd door 30 mg/kg/24 u
  (max 3 g) in 500-1000 mL NaCl 0,9% (bij normale nierfunctie).
- Concentratie infuus max 5 mg/mL - enkel bij vochtrestrictie max 10 mg/mL

- Eerste spiegel na 24 u.
- Bij dosisaanpassing minimum 24 u wachten alvorens nieuwe spiegel te bepalen, anders is de spiegel niet
  betrouwbaar.
- Van zodra de spiegel binnen de streefwaarden ligt adviseren we om bij stabiele patiënten 2x/week de spiegel
  te bepalen. Frequenter als bv hemodynamisch instabiel of bv. bij onstabiele nierfunctie.
- Bloedafname voor spiegelbepaling niet via infuus waarlangs medicatie is toegediend.

Dosisaanpassing continu infuus (streefspiegel 20-25 mg/L):
- <15
mg/L:
     - Opgeladen?
          - Nee? Geef ladingsdosis
          - Ja? Opnieuw ladingsdosis, en verhoog de dagdosis volgens formule (cfr infra)
- <20
mg/L: Verhoog de dagdosis volgens formule (cfr infra)
- 20-25
mg/L: Geen aanpassing (= streefspiegel)
- 25-30
mg/L: Verlaag de dosis volgens formule (cfr infra)
- >30
mg/L:
     - Spiegel correct afgenomen?
          - Nee? Bepaal spiegel opnieuw
          - Ja? Stop infuus ged 6u, opnieuw spiegelen. Dosis aanpassen volgens formule (cfr infra) en pas opnieuw
            vancomycine te geven van zodra gemeten spiegel <30.
- Nieuwe dagdosis: formule = (streefspiegel / gemeten spiegel) x toegediende dagdosis
- Bij twijfel, contacteer de apotheker (35053)

Intermittent infuus:

- Ladingsdosis 25 mg/kg (max 2,5g) over 4 u in 500 mL NaCl 0,9%. 12 u na ladingsdosis: 15 mg/kg 2x/dag (max
  1,5 g) in 250-500 mL NaCl 0,9% over 2 u (bij normale nierfunctie)
  (Concentratie max 5 mg/mL - enkel bij vochtrestrictie max 10 mg/mL)
- Eerste spiegel vlak vóór 4e toediening en zo ook na aanpassing van de dosis (vlak vóór 4e toediening van de
  nieuwe dosis)

Dosisaanpassing intermittent infuus:
- Dalspiegel < 10(-15) mg/L: verhoog dosis volgens formule (cfr infra)
- Dalspiegel: 10-15
mg/L: ok (streefspiegel voor minder ernstige infecties)
- Dalspiegel: 15-20
mg/L: ok (streefspiegel voor ernstige infecties: endocarditis, osteomyelitis,…)
- Dalspiegel tss (15)-20 en 25
mg/L: verlaag dosis volgens formule (cfr infra)
- Dalspiegel > 25
mg/L: 1 gift overslaan, opnieuw spiegelen. Dosis aanpassen volgens formule (cfr infra) en pas
  opnieuw vancomycine te geven van zodra gemeten spiegel <20
mg/L

- Nieuwe dagdosis = (streefspiegel / gemeten spiegel) x toegediende dagdosis. Te verdelen over 2 (-3) giften.
  Max dosis per gift: 2 g.
- Bij twijfel, contacteer de apotheker (35053)

-