ANTIBIOTICA
De vermelde dosissen zijn van toepassing voor volwassenen, met een goede nier- en leverfunctie.
Amoxicillline/clavulaanzuur
iv: 2g iv opladingsdosis in 100  mL NaCl 0,9% over 30 min., dan (6 uur later) 1g in 20 mL water voor injectie iv bolus, 4x/dag

po:
- normale dosis:  Augmentin 875 mg 3x/dag, zoveel mogelijk te spreiden over de dag, met voedsel
- hoge dosis     :  Augmentin 875 mg + amoxicilline (Clamoxyl®) 500 mg 3x/dag zoveel mogelijk te spreiden over
                            de dag, met voedsel
Amikacine
- Dag 1: 25 mg/kg (max 2,5g) iv, 1x/dag over 30 min.
- Dag 2 en dag 3: 15 mg/kg (max 1,5g) iv, 1x/dag over 30 min.
 
- Bij nierinsufficiëntie: 25 mg/kg iv op dag 1, vanaf dag 2 dosering op geleide van spiegels (spiegel te bepalen
  24 u na eerste gift)

- Altijd in combinatie met een beta-lactam antibioticum (bv. amoxicilline-clavulaanzuur) bij mensen met klinische
  tekens van septische shock of bij vermoeden gram negatieve sepsis met resistente kiemen. Nooit in
  monotherapie!

- Therapieduur: Eénmalig is vaak voldoende (indien patiënt ondertussen stabiel) tot maximaal 3 dagen.
  Therapie langer dan 3 dagen is zeer uitzonderlijk.


- Bij therapie langer dan 3 dagen: dosering vanaf dag 4 op geleide van spiegels

Hoe spiegelen:
- 1ste
dalspiegel op dag 3 vlak voor 3de toediening (toediening niet uitstellen tot resultaat spiegel gekend!)
- Als spiegel <2,3 mg/L: Normale dosis toedienen op dag 4
- Als spiegel ≥2,3 mg/L : Geen dosis toedienen op dag 4, nieuwe dalspiegel afnemen dag 5 's ochtends en
  nieuwe dosis van 15 mg/kg pas toedienen als spiegel gekend en <2,3 mg/L
- Nierinsufficiëntie: Idem, maar 1ste spiegel reeds op dag 2 en 2de dosis pas geven als spiegel gekend en <2,3
  mg/L

Doseringstabel voor oplaaddosis (25 mg/kg)

Gewicht (kg)      Dosis           Toe te dienen volume
< 40                  750 mg        75 mL van flacon 1g toedienen (= 25mL uittrekken en weggooien)
40 - 49              1000 mg      1 flacon van 1g
50 - 59              1250 mg      1 flacon van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg
60 - 69              1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flacon van 500 mg
70 - 79              1750 mg      1 flacon van 1g + 75 mL van flacon van 1g (= 25mL uittrekken en weggooien)
80 - 89              2000 mg      2 flacons van 1g
90 - 99              2250 mg      2 flacons van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg (= 50mL uittrekken en weggooien)
≥ 100                2500 mg      2 flacons van 1g + 1 flacon van 500 mg

     
Doseringstabel voor dosissen aan 15 mg/kg

Gewicht (kg)      Dosis           Toe te dienen volume
< 40                  500 mg        1 flacon van 500 mg
40 - 49              650 mg        65 mL uit flacon van 1g (= 35 mL uittrekken en weggooien)
50 - 59              750 mg        75 mL uit flacon van 1g (= 25mL uittrekken en weggooien)
60 - 69              1000 mg      1 flacon van 1g
70 - 79              1000 mg      1 flacon van 1g
80 - 89              1250 mg      1 flacon van 1g + 50 mL van flacon van 500 mg
90 - 99              1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flacon van 500 mg
≥ 100                1500 mg      1 flacon van 1g + 1 flacon van 500 mg
Amoxicillline (Clamoxyl®)
iv normale dosis: 2g in 50 mL NaCl 0,9% over 30  min., dan (6 uur later) 1g in 20 mL water voor injectie iv bolus, 4x/dag.
­
iv hoge dosis: 2g in 50 mL NaCl 0,9% over 30 min., 6x/dag
­
po: amoxicilline 1g, 3x/dag. Zoveel mogelijk te spreiden over de dag.
Azithromycine (Zitromax®)
­po (tabl.): 500 mg, 1x/dag tijdens de maaltijd
Aztreonam (Azactam®)
iv: 2g in 100 mL NaCl 0,9% over 30  min., 3x/dag
Benzathinebenzylpenicilline (Penadur® L.A.)
im: 1,2 milj. IE - 2.4 milj IE. Als een dosis van 2,4 milj. IE moet worden toegediend, geef 1,2 milj. IE per bil

- 1,2
milj IE oplossen met een oplossing van  4 ml water voor injectie en 4 ml Linisol 1 % (injecteer niet
   rechtstreeks op poeder),
     - Deze hoeveelheid kan niet volledig in de flacon, maar een deel van de oplossing kan rustig vanuit de flacon
       in de spuit getrokken worden en terug
- Lichtjes zwenken tot het is opgelost en volledig in de spuit optrekken
- Dien de suspensie zo spoedig mogelijk diep IM toe met een IM-naald met een minimale diameter van 18 G
- De injectie moet traag en met een constante flow gebeuren (spuit best horizontaal) om de te voorkomen dat
  de naald geblokkeerd geraakt.
- Als de naald toch verstopt, vervangen door een nieuwe IM-naald met een grotere diameter (bv.16 G)
Cefazoline (Cefazoline®)
­Profylaxe bij heelkunde: Cefazoline 2g IV bij inductie
Cefepim (Cefepim®)
2 g in 100 mL NaCl 0,9% over 30 minuten, 3x/dag
Ceftazidim (Glazidim®)
2g iv in 10 mL water voor injectie (iv bolus over 3 min.), onmiddellijk gevolgd door iv infuus 6g in 500 mL NaCL 0,9% over 24 uur, 1x/dag
Ceftazidim-Avibactam (Zavicefta)
iv 2 g/0.5 g in 100 mL Nacl 0,9% (na oplossen met 10 mL water voor injectie) over 2 u 3x/dag

Bij hoge MIC waarden/hyperklaarders kan geopteerd worden voor continu infuus: 2 g/0.5g iv ladingsdosis in 100  mL NaCl 0,9% (na oplossen met 10 mL water voor injectie) over 2 u., onmiddellijk gevolgd door iv infuus 2 g/0.5 g in 100 mL NaCl 0,9% over 8 uur, 3x/dag
Cefotaxime (Claforan®)
­iv normale dosis: 1g in 4 mL water voor injectie in iv bolus. Over 3- 5 minuten, 4 x /dag
­
iv hoge dosis: 2g in 50 mL glucose 5% in aqua over 30 min., 6x/dag
Ceftriaxon (Ceftriaxon®)
­iv normale dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min., 1x/dag (kan ook im verdeeld over 2 zijden. In 3 mL Linisol 1 % per gram ceftriaxone)

­iv hoge dosis: 2g in 50 mL glucose 5 % in aqua over 30 min., 2 x /dag
Cefuroxim (IV: Cefuroxim® - PO: Zinnat®)
­iv: 750 à 1500 mg in 50  mL glucose 5% in aqua over 30 min, 3x/dag
po: cefuroxim­ axetil 500 mg, 3x/dag
zoveel mogelijk te spreiden over de dag na maaltijd of snack
Ciprofloxacine
­iv normale dosis: 400 mg als dusdanig over 60 min., 2x/dag

iv hoge dosis: 400 mg als dusdanig over 60  min., 3x/dag
­
po: 500 (­of 750 indien hoge dosis) mg, 2x/dag (niet op hetzelfde moment als  calcium, ijzer, magnesium, aluminium, zink. Minimum 2u tussen laten).
Clarithromycine (Biclar®)
­iv: 500 mg (na oplossen met 10 mL water voor injectie) in 250 mL glucose 5 % in aqua over 60 min., 2x/dag
­
po: 500 mg, 2x/dag tijdens de maaltijd
Clindamycine (Dalacin®)
­iv: 600-900 mg in 100 mL NaCl 0,9% over 30 min., 3x/dag; (1200 mg moet over 60 min.)

­po: 300­-600 mg, 3x/dag. Zoveel mogelijk te spreiden over de dag (met een vol glas water en 10 min. rechtopblijven om oesofagusirritatie te voorkomen)
Colistimethaat (Colistineb®)
iv: ladingsdosis van 9 MIU (>50kg) of 6 MIU (<50kg), gevolgd vanaf 12u later door 4x2 MIU/d
Ladingsdosis in 100 mL NaCl 0,9% toedienen over 2u, onderhoudsdosis
in 100 mL NaCl 0,9% toedienen over 30 min.

Behandeling steeds in overleg met microbioloog.  Strikte opvolging van nierfunctie.
Co­-trimoxazole (Eusaprim®)
­iv: 2 amp. van 400/80 mg in 250 mL glucose 5% in aqua over 60 min., 2x/dag

iv hoge dosis: 25/5 mg/kg in (250) - 500 mL glucose5% in aqua over 90 min., 4x/dag (bv. patiënt van 70 kg: 4 amp van 400/80 mg 4x/dag)

po: co­-trimoxazole forte 800/160 mg, 2x1/dag na de maaltijd

po hoge dosis: 25/5 mg/kg, 4x/dag (bv. patiënt van 70 kg: 2 tabletten van 800/160 mg 4x/dag)
Doxycycline (Vibratab®)
po: 100 mg, 2x/dag met een vol glas water (30 min. rechtop blijven zitten om oesofagusirritatie te voorkomen)
Niet op hetzelfde moment innemen als calcium, ijzer, magnesium, aluminium (minimum 2 u tussen laten!)
Erythromycine (Erythrocine®)
iv: 1g (na oplossen met 20 mL water voor injectie) in 250 mL NaCl 0,9% over 60 min., 4x/dag
Flucloxacillline (Floxapen®)
­iv: “normale” dosis: 1g in 20 mL water voor injectie in iv bolus, 4­-6x/dag

iv hoge dosis: 2g in 100 mL NaCl 0,9% over 30 min.,  6x/dag

po: 500 mg, 4x/dag nuchter (minimum 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd)
Fosfomycine (Monuril®)
po: 3g, eenmalig nuchter na mictie
Gentamycine (Geomycine®)
Endocarditis dosering:
iv 3 mg/kg als dusdanig over 30 min., 1x/dag. 
Spiegels: Dalconcentratie meten vlak voor 4de toediening en nadien wekelijks (meer frequent igv verminderde nierfunctie). Dalconcentratie dient  <1 mg/L te zijn. Eenmalig kan ook een piekconcentratie (1u na toediening) bepaald worden met doel 10-12 mg/L.
Bij enterokokken endocarditis kan ook gekozen worden voor een dosering van 1mg/kg, 3x/dag. Dit doseringsschema is echter meer nefrotoxisch. De dalconcentratie dient dan tevens <1 mg/L te zijn en de piekconcentratie 3-4 mg/L.

Enterokokken sepsis (zonder endocarditis):
hoge dosis (7-­)10 mg/kg, 1x/dag  iv over 30 min., 1x/dag; volgende doses volgens nierfunctie en dalspiegel; therapie bij voorkeur beperken tot 3(­-5) dagen
Levofloxacine (Levofloxacine®)
­iv: 500 mg als dusdanig over 60 min., 1x/dag (normale dosis) of ­2x/dag (hoge dosis)

­po: 500 mg, 1x/dag (normale dosis) of 2x/dag (hoge dosis), niet op hetzelfde moment als ijzer,  magnesium, aluminium, zink
Linezolid (Zyvoxid®)
IV: 600 mg als dusdanig over 60 min, 2x/dag
po: 600 mg, 2x/dag­ po: 600 mg, 2x/dag met of zonder voedsel
Meropenem (Meropenem®)
­1g iv bolus ladingsdosis in 20 mL water voor injectie over 5 minuten, onmiddellijk gevolgd door iv infuus 1g in 50 mL NaCl 0,9% over 3 uur, 3x/dag
Metronidazol (Flagyl®)
­iv: 1,5g als dusdanig over 60  min., 1x/dag

­po: 500 mg, 3x/dag tijdens de maaltijd
Moxifloxacine (Avelox®)
­iv: 400 mg als dusdanig over 60 min., 1x/dag

po: 400 mg, 1x/dag (niet op hetzelfde moment als ijzer,  magnesium, aluminium, zink)
Nitrofurantoïne (Furadantine®)
­po: 100 mg, 3x/dag tijdens de maaltijd
Ornidazol (Tiberal®)
iv: 1g in 250 mL glucose 5 % in aqua over 15 min (alleen in profylaxie)
Penicillline (natriumbenzylpenicilline)
­iv: 6 milj. IE oplaaddosis in 100 mL glucose 5% in aqua over 60 min., dan 6 milj. IE in 500 mL glucose 5% in aqua in continu infuus, 2x/dag telkens over 12 uur

­iv hoge dosis: 6 milj. IE oplaaddosis in 100 mL glucose 5% in aqua over 60 min., dan 12 milj. IE in 500 mL glucose 5% in aqua in continu infuus, 2x/dag telkens over 12 uur

1 milj. IE penicilline bevat 1,6 mEq Na
Penicilline V (kaliumfenoxymethylpenicilline) (Peni­®)
­po: 1 milj. IE, 3x/dag 1 uur voor de maaltijd
Piperacilline/tazobactam (Piperacilline/tazobactam®)
­4000 mg/500 mg iv ladingsdosis in 50  mL NaCl 0,9% over 30 min., onmiddellijk gevolgd door iv infuus 4000 mg/500 mg in 50 mL NaCl 0,9% over 3 uur, 4x/dag.
Rifampicine (Rifadine®)
­iv TBC: 600 mg (na oplossen met bijgevoegd oplosmiddel) in 500 mL glucose 5% over 3 u. 1x/dag

iv andere infecties dan TBC: 450 mg (na oplossen met bijgevoegd oplosmiddel) in 500 mL glucose 5% over 3 u. 2x/dag

po TBC: 600 mg, 1x/dag nuchter

po andere infecties dan TBC: 450 mg, 2x/dag nuchter
Temocillline (Negaban®)
­2g iv ladingsdosis in 20 mL aqua voor injectie, traag over 3­-4 min. onmiddellijk gevolgd door iv infuus 6g in 48 mL glucose 5% (spuitpomp) over 24 uur
Tinidazol (Fasigyn®)
(Giardia lamblia) 4 compr van 500 mg eenmalig tijdens de maaltijd
Tobramycine (Tobramycine®)
best in hoge dosis 1x/dag
­(7-­)10 mg/kg gewicht (afronden) iv in 50 mL NaCl 0,9% over 30 min., 1x/dag; volgende doses volgens nierfunctie en dalspiegel; therapie bij voorkeur beperken tot 3 dagen.   
Trimethoprim
po (magistrale bereiding): 100 mg, 1x/dag ‘s avonds (in profylaxie)
Vancomycine (Vancocin®) 
Continu infuus heeft de voorkeur tenzij maar 1 IV-lijn beschikbaar en meerdere intraveneuze geneesmiddelen.

Continu infuus:

- Ladingsdosis: 25 mg/kg (max 2,5g) in 500 mL NaCl 0,9% over 4 u. Onmiddellijk gevolgd door 30 mg/kg/24 u
  (startdosis continu infuus max 3 g) in 500-1000 mL NaCl 0,9% (bij normale nierfunctie).
- Concentratie infuus max 5 mg/mL - enkel bij vochtrestrictie max 10 mg/mL

- Eerste spiegel 24 u na start continu infuus.
- Bij dosisaanpassing minimum 24 u wachten alvorens nieuwe spiegel te bepalen, anders is de spiegel niet
  betrouwbaar.
- Van zodra de spiegel binnen de streefwaarden ligt adviseren we om bij stabiele patiënten 2x/week de spiegel
  te bepalen. Frequenter als bv hemodynamisch instabiel of bv. bij onstabiele nierfunctie.
- Bloedafname voor spiegelbepaling niet via infuus waarlangs medicatie is toegediend.

Dosisaanpassing continu infuus (streefspiegel 20-25 mg/L):
- <15
mg/L:
     - Opgeladen?
          - Nee? Geef ladingsdosis
          - Ja? Opnieuw ladingsdosis, en verhoog de dagdosis volgens formule (cfr infra)
- <20
mg/L: Verhoog de dagdosis volgens formule (cfr infra)
- 20-25
mg/L: Geen aanpassing (= streefspiegel)
- 25-30
mg/L: Verlaag de dosis volgens formule (cfr infra)
- >30
mg/L:
     - Spiegel correct afgenomen?
          - Nee? Bepaal spiegel opnieuw
          - Ja? Stop infuus ged 6u, opnieuw spiegelen. Dosis aanpassen volgens formule (cfr infra) en pas opnieuw
            vancomycine te geven van zodra gemeten spiegel <30.
- Nieuwe dagdosis: formule = (streefspiegel / gemeten spiegel) x toegediende dagdosis
- Bij twijfel, contacteer de apotheker (35053)

Intermittent infuus:

- Ladingsdosis 25 mg/kg (max 2,5g) over 4 u in 500 mL NaCl 0,9%. 12 u na start ladingsdosis: 15 mg/kg 2x/dag
  (bij opstart max 1,5 g) in 250-500 mL NaCl 0,9% over 2 u (bij normale nierfunctie)
  (Concentratie max 5 mg/mL - enkel bij vochtrestrictie max 10 mg/mL)
- Eerste spiegel vlak vóór 4e toediening. Bij eventuele dosisaanpassing opnieuw spiegel bepalen vlak vó
ór 4e
   toediening van de nieuwe dosis. Indien te snel een nieuwe spiegel bepaald wordt, is deze onbetrouwbaar.
Van zodra de spiegel binnen de streefwaarden ligt, adviseren we om bij stabiele patiënten 2x/week de spiegel  te bepalen. Frequenter als bv hemodynamisch instabiel of bv. bij onstabiele nierfunctie.

Dosisaanpassing intermittent infuus:
- Dalspiegel < 10(-15) mg/L: verhoog dosis volgens formule (cfr infra)
- Dalspiegel: 10-15
mg/L: ok (streefspiegel voor minder ernstige infecties)
- Dalspiegel: 15-20
mg/L: ok (streefspiegel voor ernstige infecties: endocarditis, osteomyelitis,…)
- Dalspiegel tss (15)-20 en 25
mg/L: verlaag dosis volgens formule (cfr infra)
- Dalspiegel > 25
mg/L: 1 gift overslaan, opnieuw spiegelen. Dosis aanpassen volgens formule (cfr infra) en pas
  opnieuw vancomycine te geven van zodra gemeten spiegel <20
mg/L

- Nieuwe dagdosis = (streefspiegel / gemeten spiegel) x toegediende dagdosis. Te verdelen over 2 (-3) giften.
  Max dosis per gift: 2 g.
- Bij twijfel, contacteer de apotheker (35053)

-