RESPIRATOIR - VOLWASSENEN - BIJKOMENDE RICHTLIJNEN
 
Criteria voor conversie van iv naar perorale antibiotica
Na 48­-72 uur kan (en moet) de iv behandeling bijna steeds worden overgeschakeld op po behandeling, ook bij ernstige CAP mits:
•  de patiënt klinisch verbeterd is;
•  in staat is om perorale antibiotica in te nemen en te verteren;
•  goed bewust is;
•  stabiele vitale tekens heeft gedurende meer dan 24 uur;
•  temperatuur < 37,8°C;
•  hartfrequentie < 100/min.;
•  systolische bloeddruk > 90 mmHg (> 100 mmHg voor patiënten met hypertensie) zonder vasopressoren;
•  spontane respiratoire frequentie < 24/min.; SpO2 > 92%.

Dit zijn zeer conservatieve criteria en vaak is zelfs vroegere switch mogelijk.
Risicoselectie d.m.v. CURB­65 score
Volgende criteria gelden telkens als 1 punt
• verwardheid (abbreviated Mental Test Score ≤ 8 of nieuwe desoriëntatie voor persoon, tijd, plaats)
• ureum > 43 mg/dL       
• ademhalingsfrequentie > 30/min    
• Systolische bloeddruk < 90 mmHg of diast. bloeddruk < 60 mmHg 
• leeftijd > 65 j

Interpretatie CURB-65 score:
0-1 punt   Geringe ernst (mortaliteit < 3%); ambulante behandeling mogelijk.  
2 punten   Matige ernst (mortaliteit 9%); best hospitaliseren  
3-5 punten   Ernstig (mortaliteit 15­-40 %); intensieve zorg te overwegen zeker bij 4-5
  
Criteria hospitalisatie
Hospitalisatie is noodzakelijk bij aanwezigheid van meerdere van de volgende factoren:

•  Comorbiditeit, CURB-65 ≥ 2

•  Klinisch onderzoek: ademhalingsfrequentie > 30/min. (belangrijk criterium !); hypotensie (SBD < 90 mmHg of DBD < 60 mmHg); tachypnoe > 30/min.; lichaamstemperatuur < 35 of > 40 °C; extrapulmonale infectiefocus (septische arthritis, meningitis); verwardheid, verminderd bewustzijn

•  Laboratorium en radiologische afwijkingen: WBC < 4.000 of > 30.000/mm³, absolute neutrofielen < 1.000/mm3; PaO2 < 60 mmHg of PaCO2 > 50 mmHg of SpO2 < 90­ 92  %; nierfalen met creatinine > 1,2 mg/dL of ureum > 40 mg/dL; uitgebreide radiologische afwijkingen (pleuravocht, infiltraten over meer dan één longkwab, caviteitsabcedatie of snelle radiologische uitbreiding); hematocriet < 30 % of hemoglobine < 9g/dL; argumenten voor sepsis (metabole acidose, thrombocytopenie, gestegen D ­ dimeren, verhoogd lactaat); Legionella, gramnegatieven, Staph. aureus

•  Socio­-economische factoren: onvoldoende zelfzorg, onmogelijkheid tot adequate therapietrouw (bv. orale inname onmogelijk), onvoldoende sociofamiliale omringing.
Criteria hospitalisatie op intensieve zorgen
Opname intensieve zorg noodzakelijk indien

•  CURB­ 65 ≥ 3, zeker als 4 of 5

•  Ademhalingsfrequentie ≥ 30/min. bij opname; ernstige respiratoire insufficiëntie (paO2/FiO2 < 250 mmHg); noodzaak tot intubatie en kunstmatige beademing of niet­ invasieve beademing; uitgebreide radiologische afwijkingen met bilaterale verdichtingen, infiltraten over meer dan 1 longkwab, abcedatie of snelle radiologische uitbreiding (> 50  % volumetoename binnen de 48 uur); shock (SBD < 90 of DBD < 60 mmHg); nood aan vasopressoren; gedaald urinedebiet (< 30 mL/uur of < 80 mL/4 uur of acuut nierfalen met dialysenood).
Criteria voor ontslag
•  criteria voor conversie naar orale antibiotica moeten vervuld zijn
•  terug op basale mentale status
•  geen evidentie voor acute ernstige comorbiditeit of ernstige laboafwijking die verdere hospitalisatie vergt én
•  adequate oxygenatie op kamerlucht (voor patiënten met  chronische hypoxemie of onder chronische zuurstoftherapie moeten  paO2  of SpO2  terug de basiswaarden bereikt hebben).
Algemene opmerkingen
•  Zodra de definitieve kiemidentificatie gebeurd is, wordt overgeschakeld op het antibioticum met het meest gerichte, meest nauwe spectrum onafhankelijk van de subgroep.
•  Bij aspiratie (slikpneumonie) is de pneumonie vaak polymicrobieel en gaat de voorkeur naar amoxicilline/clavulaanzuur of 2de keuze clindamycine.
•  Bij toeristen moet men bedacht zijn op hogere prevalentie van penicilline­ resistente pneumococcen; in sommige landen zoals Spanje moet men rekening houden met de lokale epidemiologie van Legionella (frequenter in Zuid ­ Europa).
•  Denk aan pneumococcenvaccinatie.
•  Bij immuundepressie gelden andere diagnostische en therapeutische richtlijnen!